Abrechnungsbetrug

Immer wieder geraten Mediziner aufgrund von Veröffentlichungen über betrügerische Abrechnungen und andere medizinrechtliche Straftaten in den Fokus der Öffentlichkeit. Ein Beispiel sind die massiven Betrugsvorwürfe der AOK Niedersachsen, bei denen behauptet wird, dass jede fünfte ärztliche Abrechnung fehlerhaft sei, wobei sogar Leistungen für Verstorbene in Rechnung gestellt wurden.

Medienberichte über betrügerische Ärzte, die nicht erbrachte Leistungen abrechnen, werfen ein negatives Licht auf die Ärzteschaft und fördern das Misstrauen der Patienten. Als Reaktion darauf wurde die Patientenquittung durch das GKV-Modernisierungsgesetz eingeführt, um den Patienten die Möglichkeit zu geben, die abgerechneten Leistungen bei ihrer Krankenkasse einzusehen.

Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass nicht jeder Verdacht auf Abrechnungsbetrug auch tatsächlich begründet ist.

Es ist häufig der Fall, dass Mediziner aufgrund von Betrugsvorwürfen öffentlich angeprangert werden, bevor die Ermittlungen abgeschlossen sind und es zu Gerichtsverfahren kommt. Erst danach kann das Ausmaß des vermeintlichen Skandals angemessen beurteilt werden. Ein Beispiel hierfür ist der „Herzklappenskandal“ von 1984, bei dem von etwa 1.500 Ermittlungsverfahren, die von der Staatsanwaltschaft eingeleitet wurden, nur eine geringe Anzahl zu rechtskräftigen Verurteilungen von Ärzten führte.

Insbesondere in folgenden Situationen sind wir als Fachanwälte für Strafrecht beim Vorwurf Abrechnungsbetrug als Arzt für Sie da:

• Vorladung der Polizei oder Staatsanwaltschaft mit dem Vorwurf Abrechnungsbetrug
• Hausdurchsuchung durch die Ermittlungsbehörden beim Vorwurf Abrechnungsbetrug
• Vermögensarrest und Vermögenseinziehung beim Vorwurf Abrechnungsbetrug
• Anklage der Staatsanwaltschaft wegen des Vorwurfs Abrechnungsbetrug

Wie hoch ist die Strafe für Abrechnungsbetrug?

Abrechnungsbetrug wird gem. § 263 Abs.1 StGB (Strafgesetzbuch) grundsätzlich mit einer Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit einer Geldstrafe bestraft. In bestimmten Fällen – insbesondere sogenannten besonders schweren Fällen von Betrug – droht eine höhere Strafe. Ein besonders schwerer Fall von Abrechnungsbetrug kann z.B. vorliegen, wenn der Arzt gewerbsmäßig handelt, also sich durch die fortgesetzte Begehung von Abrechnungsbetrug eine Einnahmequelle schaffen will (die nicht nur von einiger Dauer ist, sondern auch von einigem Gewicht). Gerade der Vorwurf der Gewerbsmäßigkeit wird im Falle des Vorwurfs Abrechnungsbetrug durch einen Arzt wohl regelmäßig im Raum stehen, womit auch eine höhere Strafandrohung im Raum steht.

Gerade aus diesem Grund und den darüber hinaus drohenden beruflichen Folgen eines Strafverfahrens und Verurteilung wegen Abrechnungsbetrug als Arzt empfehlen wir, sich möglichst zeitnah an einen erfahrenen und spezialisierten Anwalt für Strafrecht und Anwalt für Medizinstrafrecht zu wenden. Dieser kennt die rechtliche Lage, die einschlägige Rechtsprechung und kann auf dieser Grundlage eine gerade für Ihre Situation geeignete Verteidigungsstrategie erarbeiten.

Wann macht man sich als Arzt wegen Abrechnungsbetrug strafbar?

Ein Abrechnungsbetrug liegt vor, wenn der Arzt wissentlich oder absichtlich die Krankenkasse, die Kassenärztliche Vereinigung oder den Patienten täuscht, indem er für eine nicht oder nicht in diesem Umfang erbrachte Leistung abrechnet, um dadurch einen finanziellen Vorteil zu erlangen. Für die Strafbarkeit ist es nicht erforderlich, dass der Arzt die (rechtliche) Strafbarkeit seines Handelns kennt. Es genügt vielmehr, dass er die Handlungen bewusst ausführt, um sich zu bereichern.

Abrechnungsbetrug ist kein eigenständiger Straftatbestand, sondern ein Betrug gemäß § 263 StGB im Rahmen des Gesundheitswesens, insbesondere die unrichtige Abrechnung von Leistungen durch Ärzte und andere Leistungserbringer gegenüber dem kassenärztlichen System. Es ist jedoch nicht jede falsche Abrechnung zugleich ein Betrug, sondern es müssen tatsächlich die Strafbarkeitsvoraussetzungen des § 263 StGB erfüllt sein.

Die meisten Ärzte in Deutschland sind als Kassenärzte zugelassen, was bedeutet, dass sie gesetzlich versicherte Patienten behandeln dürfen. Die Abrechnung erfolgt dabei über die Kassenärztliche Vereinigung, die auch die Überprüfung der Abrechnungen durchführt und im Verdachtsfall zur Anzeige bringt.

Die abzurechnenden Leistungen sind in Verträgen zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen geregelt. Die Vergütung erfolgt dabei nicht direkt in Euro, sondern durch einen Punktewert, dessen Höhe von der Gesamtanzahl der erbrachten Leistungspunkte aller Ärzte im Quartal abhängt.

Aufgrund der Komplexität des Abrechnungssystems ist die Beurteilung der Täuschungshandlung, des Irrtums und des Vermögensschadens oft juristisch anspruchsvoll und erfordert für eine bestmögliche Verteidigung die Beauftragung eines spezialisierten Anwalt für Strafrecht.

Wodurch kann ich mich als Arzt wegen Abrechnungsbetrug strafbar machen?

Nicht erbrachte Leistungen stellen einen recht klaren Fall von Abrechnungsbetrug dar. Dabei wird für eine Leistung abgerechnet, die in Wirklichkeit nicht erbracht wurde. Bekannte Beispiele sind Ärzte, die für Patienten, die sie nur einmalig aufgesucht haben, mehrfach Leistungen abrechnen. Ebenso werden Leistungen für Hausbesuche in Altenheimen abgerechnet, obwohl nicht alle betroffenen Patienten persönlich vom Arzt gesehen wurden. Während der COVID-19-Pandemie wurden auch Fälle bekannt, in denen Ärzte Impfbescheinigungen ausstellten und diese abrechneten, obwohl die Leistung nie erbracht wurde.

Nicht vollständig erbrachte Leistungen beziehen sich auf den Fall, dass nicht alle obligatorischen Leistungsinhalte einer ärztlichen Leistung erbracht wurden. Im „Einheitlichen Bewertungsmaßstab“ (EBM) sind diese Leistungen festgelegt. Besonders auffällig ist dies bei Leistungen, die eine Mindestzeit erfordern, wie beispielsweise Gesprächsleistungen. Trotz unvollständiger Erbringung werden diese Leistungen häufig abgerechnet, was bei der automatisierten Plausibilitätsprüfung bemerkt wird. Ein bekanntes Beispiel ist eine Ärztin, die angeblich mehr als 24 Stunden pro Tag gearbeitet haben soll.

Nicht genehmigte Assistenten können ebenfalls einen Abrechnungsbetrug darstellen. Obwohl Ärzte zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet sind, können sie Assistenten beschäftigen, die von der kassenärztlichen Vereinigung genehmigt sein müssen. Werden Leistungen von nicht genehmigten Assistenten erbracht und abgerechnet, liegt ebenfalls ein Abrechnungsbetrug vor.

Die Leistungserbringung durch einen anderen Arzt kann ebenfalls problematisch sein. Bestimmte Leistungen erfordern eine spezifische Qualifikation, und wenn ein nicht qualifizierter Arzt die Leistung erbringt, kann er diese nicht über die Kassenärztliche Vereinigung abrechnen. In einigen Fällen wurde die Leistung über einen qualifizierten Kollegen abgerechnet, der berechtigt ist, sie zu erbringen, sie jedoch nicht persönlich durchgeführt hat.

Strafe wegen Abrechnungsbetrug nur bei Vorsatz und Absicht, sich rechtswidrig zu bereichern

Eine Strafe wegen Abrechnungsbetrug ist nur dann möglich, wenn der Arzt wissentlich und willentlich (also vorsätzlich) die strafbare Handlung begeht und außerdem in der Absicht handelt, sich selbst oder eine andere Person durch die Handlung in rechtswidriger Weise zu bereichern (also das Erlangen eines Vermögensvorteils ohne Anspruch hierauf zu haben).

Wenn der Arzt also in gutem Glauben davon ausgeht, dass er die Leistung tatsächlich erbracht hat und diese korrekt abzurechnen ist, fehlt es an Vorsatz oder Bereicherungsabsicht. Der Arzt beabsichtigt nicht, jemanden zu täuschen oder der Krankenkasse einen ungerechtfertigten Vermögensschaden zuzufügen.

Droht beim Abrechnungsbetrug als Kassenarzt auch eine Strafe wegen Untreue?

Das ist möglich. Verhaltensweisen, die unter Abrechnungsbetrug gefasst werden, können gegebenenfalls auch eine strafbare Untreue darstellen. Das kann allerdings nur der Fall sein, wenn den beschuldigten Arzt eine sogenannte Vermögensbetreuungspflicht trifft. Bei Vertragsärzten kann dies der Fall sein, ist es aber nicht immer.

Näheres zum Vorwurf Untreue haben wir Ihnen hier zusammengestellt.

Ob in Ihrem konkreten Fall auch der Vorwurf Untreue droht, prüft Ihr Anwalt für Strafrecht für Sie.

Strafe wegen Abrechnungsbetrug gegenüber Privatpatient möglich?

Im Bereich der privaten Krankenversicherung ist der Arzt nicht als möglicher Täter anzusehen, da die Abrechnung direkt zwischen dem Patienten und der Versicherung erfolgt. Hier kann der Patient die abgerechneten Leistungen unmittelbar kontrollieren. Hier kann im Einzelfall ein wesentlicher Verteidigungsansatz liegen.

Welche Konsequenzen drohen bei Abrechnungsbetrug als Arzt?

Die „Besonderheit“ des Vorwurfs Abrechnungsbetrug als Arzt ist, dass neben einer Geldstrafe oder Freiheitsstrafe im Falle einer Verurteilung und gegebenenfalls sogar schon im Falle der Einleitung eines Strafverfahrens weitere Konsequenzen drohen. Insbesondere drohen ein Disziplinarverfahren, ein Zulassungsentziehungsverfahren und möglicherweise sogar der Entzug der Approbation.

Disziplinarverfahren wegen Abrechnungsbetrug als Arzt

Neben den allgemeinen berufsrechtlichen Verpflichtungen ist ein Vertragsarzt auch dem Disziplinarrecht unterstellt, welches im § 81 Abs. 5 SGB V verankert und im Bundesmantelvertrag sowie den spezifischen Disziplinarordnungen der Kassenärztlichen Vereinigungen näher geregelt ist. Durch einen Abrechnungsbetrug verstößt der Vertragsarzt gegen seine vertragsärztlichen Pflichten. Wenn ein Antrag auf Einleitung eines Disziplinarverfahrens vorliegt, entscheidet der Disziplinarausschuss über das Vorliegen eines Verstoßes und die Art der Disziplinarmaßnahme. Potentielle Maßnahmen können eine Verwarnung, ein Verweis oder eine Geldbuße von bis zu 10.000 Euro umfassen. Bei schwerwiegendem Abrechnungsbetrug kann auch die schärfste Disziplinarmaßnahme verhängt werden: das Ruhen der Zulassung für bis zu zwei Jahre.

Zulassungsentziehungsverfahren beim Vorwurf Abrechnungsbetrug als Arzt

Das Zulassungsentziehungsverfahren hat zum Ziel, einen Arzt durch die Aufhebung seiner Zulassung aus der vertragsärztlichen Versorgung auszuschließen. Im Gegensatz zum Disziplinarrecht gibt es hier keine Stufen der Maßnahmen. Gemäß § 85 VI SGB V ist einem Arzt die Zulassung zu entziehen, wenn er seine vertragsärztlichen Pflichten in schwerwiegender Weise verletzt. Die genaue Abrechnungspflicht stellt eine Grundvoraussetzung für jeden Vertragsarzt dar. Ein Verstoß gegen diese Pflicht wird normalerweise als gravierende Pflichtverletzung angesehen, die zur Entziehung der Zulassung führen kann.

Verliere ich als Arzt meine Approbation wegen Abrechnungsbetrug?

Die Approbation ist die staatliche Erlaubnis zur Ausübung des ärztlichen Berufs und bildet die Grundlage für jegliche ärztliche Tätigkeit.

Sowohl die Approbation als auch die vertragsärztliche Zulassung können entzogen werden, wenn ein Arzt sich einer Handlung strafbar gemacht hat, die ihn als ungeeignet oder unzuverlässig für die Ausübung des Berufs erscheinen lässt. Im Gegensatz zu anderen Verfahren gibt es beim Entzug der Approbation kein gerichtliches Verfahren. Die Approbationsbehörde entscheidet über den Entzug der Approbation, nachdem dem betroffenen Arzt ausreichend Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben wurde.

Die oben genannten Erläuterungen verdeutlichen die verheerenden Konsequenzen, die das Fehlverhalten eines Arztes haben kann und wie existenzbedrohend sie sein können. Besonders belastend ist die Tatsache, dass die beschriebenen Folgen gleichzeitig auftreten können. Einzig das Disziplinarverfahren schließt das Zulassungsentziehungsverfahren aus. Ein Arzt kann also gleichzeitig oder nacheinander einem strafrechtlichen Ermittlungsverfahren, einem Berufsgerichtsverfahren, einem Disziplinar- oder Zulassungsentziehungsverfahren sowie einem Verfahren zur Entziehung der Approbation unterzogen werden. Möglicherweise kommen dann noch Schadensersatzforderungen von Krankenkassen und Patienten hinzu.

Vorwurf Abrechnungsbetrug in Corona-Testzentren

Das Kasseler Landgericht hat in einem Fall von Abrechnungsbetrug mit Coronatestzentren einen 48-jährigen Angeklagten wegen mehrfachen Betrugs für schuldig befunden. Die verhängte Strafe beträgt drei Jahre und zehn Monate Haft. Darüber hinaus ordnete das Gericht die Einziehung der erlangten Taterträge in Höhe von über 1,15 Millionen Euro an.

Vorwurf Abrechnungsbetrug im Pflegedienst

In einem anderen Fall hat ein Pflegedienst aus Würzburg die Pflegekassen um 3,3 Millionen Euro betrogen, wie vom Landgericht Nürnberg-Fürth festgestellt wurde. Der Betreiber wurde zu einer langen Haftstrafe verurteilt. Es stellte sich heraus, dass die Pflegekräfte nur angelernt waren und die Patienten teilweise unzureichend versorgt wurden.

Das Landgericht Nürnberg-Fürth hat den Betreiber eines Pflegedienstes aus dem Raum Würzburg wegen Betrugs zu einer Haftstrafe von fünf Jahren und neun Monaten verurteilt. Das Gericht kam zu dem Schluss, dass der Mann als Leiter eines familiengeführten Pflegedienstes in etwa 700 Fällen betrügerische Abrechnungen zu Lasten der Krankenkassen vorgenommen hatte, was einen Schaden von 3,3 Millionen Euro verursachte.

Ein zentraler Aspekt in diesem Prozess am Landgericht Nürnberg-Fürth war das Fehlen fachlicher Qualifikation. Um Leistungen bei den Kranken- und Pflegekassen abrechnen zu können, ist die Anwesenheit einer ausgebildeten Pflegefachkraft unerlässlich. Jedoch besaß niemand in der angeklagten Familie diese Ausbildung: Der Vater, 57 Jahre alt, ist ein gelernter Schneider. Die Mutter, 48 Jahre alt, hat eine unvollendete Friseurausbildung. Der Sohn, 27 Jahre alt, ist ein gelernter Kaufmann für Büromanagement. Die Familie hatte auch keine Pflegefachkräfte angestellt, sondern ihre Mitarbeiter lediglich angelernt.

Wie verhalte ich mich als betroffener Arzt beim Vorwurf Abrechnungsbetrug?

Falls es Zweifel an Ihrer Abrechnung gibt, ist es ratsam, schnellstmöglich einen Fachanwalt für Strafrecht zu konsultieren, der sich regelmäßig mit Fällen ärztlicher Abrechnung beschäftigt. In vielen Fällen wird zunächst ein Verwaltungsverfahren durch die kassenärztliche Vereinigung eingeleitet, bevor strafrechtliche Ermittlungen stattfinden. Es ist wichtig zu beachten, dass Aussagen, die Sie während eines Verwaltungsverfahrens machen, Ihnen später schaden könnten. Besonders bei schriftlichen Stellungnahmen ist daher äußerste Vorsicht geboten.

Es kann auch vorkommen, dass im Hintergrund Ermittlungen durchgeführt werden und Sie überraschend mit Betrugsvorwürfen konfrontiert werden. In solchen Fällen werden oft Praxis- oder Privaträume durchsucht und Sie werden zu einer Beschuldigtenvernehmung eingeladen. Es ist üblich, dass Verdächtigte versuchen, den Schaden durch Erklärungen abzuwenden, doch dies kann negative Folgen haben.